CASO 4. Caso TDAH ( ADOLESCENTE CON TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD)
1. INTRODUCCIÓN
De los tres enfoques para las resolución de casos, me voy a centrar en el tercero, es decir , el enfoque centrado en el entrenamiento del estudiante en la resolución de situaciones aisladas o situaciones singulares. Para la resolución del caso utilizaremos el marco teórico tratado a lo largo del curso, así como la normativa legal para proponer un programa de intervención y la evaluación correspondiente de dicho programa.
Caso TDAH resolución a nivel teórico
Documentos:
Vademécum (Metilfenidato, risperidona)
Metilfenidato está indicado como parte de un programa de tratamiento integral del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños (mayores de 6 años) y adolescentes cuando otras medidas, por sí mismas, son insuficientes. El Clorhidrato de Metilfenidato es un estimulante débil del sistema nervioso central (SNC) con efectos más destacados sobre las actividades mentales que sobre las motoras. Su mecanismo de acción en el hombre no se conoce completamente, pero se cree que bloquea la recaptación de noradrenalina y dopamina en la neurona presináptica, e incrementa la liberación de estas monoaminas en el espacio extraneuronal.
Protocolo de derivación a Salud Primaria y a Salud Mental
http://www.pnte.cfnavarra.es/creena/002conductuales/PDFs/protocoloderivacion.pdf
http://www.tdah-andalucia.es/TDAH/planificacion.pdf
Informe de derivación a la Mesa de Absentismo Municipal
Pruebas reseñadas:
Cuestionario de Conners : Cuestionario CONNERS a profesores, Cuestionario CONNERS a padres
.http://www.pnte.cfnavarra.es/creena/002conductuales/PDFs/conners.pdf
Cuestionario EDAH, es un instrumento integrado, los ítems hacen referencia a los síntomas principales del trastorno de déficit de atención.
El cuestionario consta de 20 items distribuidos de la siguiente manera:
Relaciones Sociales: No. 6, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 18 y 20.
Inquietud Motora: No 1, 3, 5, 13 y 17,
Desatención: No. 2, 4, 7, 8, y 19.
http://www.univo.edu.sv:8081/tesis/016291/016291_Cap4.pdf
Criterios diagnósticos del DSM-IV
Criterios propuestos por las Sociedad Americana de Psiquiatría (DSM-IV) para el diagnóstico del Déficit de Atención con Hiperactividad. B.
http://www.pnte.cfnavarra.es/creena/002conductuales/PDFs/criteriosdiagnosticosdsmiv.pdf
Pruebas psicológicas:
Instrumentos posibles para evaluar el funcionamiento cognitivo:
1. Capacidad atencional
a. Vigilancia: memoria de digitos(WISC, ITPA)
b. Dividida: aritmética (WISC)
c. Sostenida : test de ejecución continua; claves (WISC); integración visual; test de atención de S Pío X.
2. Estilos cognitivos
a. Impulsividad: emparejamiento de figuras familiares (MFF); laberintos (WISC)
b. Rigidez –flexibilidad cognitiva; test de Stroop.
Instrumentos para evaluar el funcionamiento sociopersonal:
1. Competencia social
a. Cuestionario sobre conocimientos y estrategias de interés (Díaz-Aguado, 1986)
b. T. De role-taking (Chandler)
c. Solución de problemas (MEPS)-
2. Personalidad y ajuste emocional
a. cuestionario de depresión (Kovacs)
b. Competencia percibida
c. I. Ansiedad estado-rasgo (Spielberg).
Intrumentos para cumplimentar por padres y profesores
1. Listas generales de problemas: escala de problemas de conducta para padres (EPC, Navarro et al., 1993); inventario de problemas en la escuela(IPE, Miranda et al. 1993).
2. Escalas especificas de hiperactividad: escala de Conners para padres y profesores(1982), cuestionario de auto-control para padres y profesores (Kendall y Wilcox, 1979).
3. Escalas para evaluar la variación situacional: cuestionario de situaciones en la escuela (Barkley, 1981) y cuestionario de situaciones en el hogar (Barkley, 1981).
2. FASE PRELIMINAR
2.1 Antecedentes
Hace dos años y medio había asistido a la consulta porque presentaba un bajo rendimiento escolar y problemas de adaptación. Estuvo en tratamiento con metilfenidato, pero abandono la medicación porque no seguía las pautas del tratamiento , existía poca motivación escolar con absentismo por lo que el tratamiento era poco efectivo.
2.2 Aproximación al caso
En el momento actual acude a consulta a petición de la madre por presentar alteraciones del comportamiento. Su padre falleció en un accidente laboral hace tres años.
La madre indica que el principal problema que presenta actualmente es la impulsividad . La manifiesta principalmente en casa y en el colegio. Se pelea constantemente con sus hermanos y con sus primos que viven en la misma casa.
En el primer trimestre ha abandonada el instituto y deambula por la calle en compañía de personas mayores que ellas de presencia dudosa.
3. FASE ECLOSIVA
3.1 Análisis de la situación
Esta alumna pasa de una situación en la que la principal manifestación de sus problemas eran el bajo rendimiento escolar y la escasa motivación, a una nueva situación en la que ha abandonado sus estudios, anda en malas compañías, presenta conductas de riesgo como pueden ser: fumar un paquete diario, consumir alcohol los fines de semana, varias caídas de la moto de sus amigos que conduce de forma poco prudente y sin permiso, participar en peleas, lo cual le ha ocasionado que en más de una ocasión haya sido acompañada por el agente tutor al instituto o a casa.
Con su abuelo posee un vinculo especial de amor-odio, ya que cuando discuten lo hacen de forma violenta, sin embargo, el abuelo es capaz de conseguir la reconciliación.
Los profesores manifiestas que le cuesta mucho atender y baja concentración
3.2 Intervención inicial
La intervención se debería hacer desde un enfoque contextualizado y multicomponente cuyas características habrán de tener en cuenta: la prevención, el papel activo de la madre y de los profesores,
La intervención debe contemplar, aparte del tratamiento farmacológico y las técnicas de modificación de conducta, una ampliación que abarque distintos procedimientos para la modificación del ambiente y la enseñanza de habilidades alternativas. Por tanto ,la intervención ha de implicar una modificación del contexto, así como programas educativos, tratamiento farmacológico y una perspectiva del ciclo vital.
Tenemos que tener en cuenta que las conductas características del TDAH no son desafiantes, desadaptativas, ni negativas sin mas sino que tienen una causa. No se porta deliberadamente mal , sino que más bien no puede regular su conducta. Por tanto la intervención se debe centrar principalmente en mejorar las habilidades de autocontrol deficitarias.
4.FASE DE CONCEPTUALIZACIÓN
4.1 Intervención en el contexto escolar
Potenciación de la autorregulación en el aula
Proporcionar a los profesores el asesoramiento necesario para dotarles de habilidades suficientes para dar respuestas adecuadas a las necesidades especiales que requieren los alumnos TDAH.
Los procedimientos del programa abarcan:
- técnicas de modificación de conducta,
- técnicas cognitivo- conductuales
- técnicas referidas al manejo instruccional
4.2 Programa para padres con niños TDAH( Terapeuta, Unidad de salud mental)
Crear un buen ambiente de aprendizaje en el aula no basta, ésta necesita ser complementada con la guía, asesoramiento a los padres y otros allegados: Tanto la madre como los educadores tienen que coordinar un trabajo común en el tratamiento de esta alumna .
La estrategia de intervención en el contexto familiar consiste en el entrenamiento a la madre en este caso y a su tío con los que convive
Para la formación de los padres se suelen adoptar las siguientes estrategias:
Directrices generales para padres de niños con TDAH
Entrenamiento de los padres en técnicas de modificación de conducta. Programa de Barkley para padres tratando cuyo objetivo es mejorar la capacidad de la madre para manejar los comportamientos difíciles de su hija. Este programa se extenderá a lo largo de nueve semanas a nivel individual, en alguna sesiones puede participar la chica, con el Sesión fin de lograr su implicación y concienciación, para que la madre practique delante del terapeuta las técnicas que ha aprendido.
Las sesiones del programa son:
Sesión 1. En esta se suministra a la madre toda la información sobre la etiología, la naturaleza y el pronostico del TDAH.
Sesión 2. Comprensión de la interacción madre-hija. Se orienta a la madre para que valore la interacción como bidireccional. Se le hace ver que las reacciones que muestra ante los comportamientos de su hija no son siempre iguales, sino que varían a medida que determinadas respuesta son ineficaces .
Sesión 3. Aumento de la atención de la madre hacia el comportamiento de su hija. En esta sesión participaría la chica. El objetivo es concienciar a la madre de los aspectos gratificantes que conllevan en la interacción con sus hijos, y de la importancia de prestar atención a las conductas positivas. Se recomienda una actividad para realizar en casa, que dure aproximadamente entre 15 y 20 minutos. En este periodo de tiempo es la hija la que decide que actividad va a desarrollar, y la madre se dedica solo a observar.
Sesión 4 Desarrollo de la obediencia. Este momento del programa consiste en instruir a la madre en el uso de la atención y de otros refuerzos para potenciar la obediencia de su hija (cómo dar órdenes, sistema de economía de fichas, contrato)
Sesión 5 Utilización del tiempo fuera y del costo de respuesta para manejar conductas desobedientes o desafiantes.
Sesión 6 Revisión de las técnicas de aislamiento y costo de respuesta.
Sesión 7 Manejo de las conductas de desobediencia fuera del hogar. Para ello sería conveniente establecer una serie de normas a seguir, a ser posible deben ser consensuadas, para que la chica se sienta protagonista, pero a la vez debe saber las consecuencias que se van a seguir de su cumplimiento, o bien de su transgresión. La madre por su parte ha de utilizar la alabanza y el refuerzo positivo ante los comportamientos adecuados, el uso del aislamiento y de costo de respuesta ante la infracción de reglas o normas de comportamiento.
Sesión 8 . Corregir las conductas inadecuadas. El terapeuta presenta ejemplos hipotéticos de problemas y pide a la madre que desarrolle un plan para dar respuesta a las situaciones presentadas..
Al cabo de cuatro o seis semanas concertaremos una cita con la madre para ver hasta que punto la madre está controlando el comportamiento de su hija.
El programa habrá de reanudarse en el caso de que continúen los problemas.
4.3 Orientaciones para la solución de conflictos
Es necesario completar lo anterior con el entrenamiento en técnicas de modificación de conducta para realizar un acercamiento eficaz para tratar de dar solución a los conflictos que se suscitan en la vida diaria.
Las fases a seguir según Braswelll y Bloomquist (1991) serían:
Fase 1. Definir específicamente, intentado no culpar a nadie, cual es el problema, de manera que todos los miembros de la familia estén de acuerdo,
Fase 2. Pensar posibles planes alternativos, no haciendo juicios de valor ni criticando las otras ideas de los miembros de la familia.
Fase 3. Pensar en lo que sucedería si la familia utilizara cada una de las soluciones alternativas que se han aportado y tomar una decisión conjunta respecto a cual es la mejor de las alternativas y la mas factible.
Fase 4. Poner en marcha el plan, evitando las críticas mutuas o hacia otras personas.
Fase 5. Evaluar los resultados, analizando si la familia está contenta con la forma como ha resuelto el problema.
4.4 Pronóstico
El seguimiento de los programas anteriormente expuestos pueden ayudar a mejorar y a saber afrontar las situaciones que se presentan de una forma más racional y exitosa
Si es capaz de seguir el tratamiento farmacológico, así como los programas en los que debería participar, el pronóstico puede mejorar. La predicción del pronóstico estará condicionada por el ambiente familiar, la implicación del profesorado, la implicación de la chica.
En el caso de que abandone o no siga el tratamiento de forma estricta existen bastantes probabilidades de mal pronóstico en la adolescencia.
Aproximadamente 2/3 de niños con TDAH continúan presentando dificultades en la edad adulta en uno o más síntomas iniciales de la hiperactividad. 1/3 de los sujetos cumplen con los criterios diagnósticos del TDAH a los 18 años.
Éstos están en riesgo de desarrollar posteriormente un trastorno de la personalidad antisocial..
La historia de la familia de esta chica, la presencia de ciertas dificultades sociales, la impulsividad puede incrementar la persistencia de los síntomas de TDAH.
La conducta delincuente y la personalidad antisocial aparece entre un 25 y un 40 % de los casos. Esto puede ser agravado por las conductas de riesgo en la que está inmersa
Por otra parte los medicamentos antidepresivos pueden ser útiles para tratar el abuso de sustancias y trastornos obsesivo-compulsivos.
JESÚS CORRAL ARROYO
